怎樣遏制不合理用藥、住院、檢查等現(xiàn)象，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大效應？江陰的新型農村合作醫(yī)療保險將醫(yī)?；疬\行監(jiān)測、醫(yī)保管理方案執(zhí)行等外包”給保險公司，由衛(wèi)生部門進行監(jiān)管，提升了醫(yī)保服務的效率和公平性。記者昨天獲悉，兩年來，在同等籌資水平下，住院實際補償比例比周邊地區(qū)高4個百分點、次均醫(yī)療費用比無錫市區(qū)低約1000元、經辦費用亦比周邊縣（市）政府節(jié)省約60%，新農合的江陰模式”已被列入全國基本醫(yī)療保險改革四大樣本之一。

　　傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險由政府職能部門管理，即社保部門對定點醫(yī)院核定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，由醫(yī)院依此控制就診人次、控制診療成本等，衛(wèi)生、社保部門再進行抽查。僅靠人力抽查，難以全面有效監(jiān)管不合理用藥、診療等現(xiàn)象，也難以推動大醫(yī)院合理收治病人、留足醫(yī)療資源保障急重病人就診，政府對每家醫(yī)院核定的基金額度也缺少精算支持。而保險機構來經辦，更專業(yè)化、精細化，政府也能更好地發(fā)揮‘管’的效應。”太保壽險無錫分公司副總經理李亞杰說。

　　江陰市政府2001年委托太平洋人壽保險公司管理醫(yī)?；?，經過不斷調整，形成了有效運行體系：太保人壽成立業(yè)管中心，對下一年度基金使用效率目標等提出專業(yè)化建議，政府綜合其建議及衛(wèi)生部門、醫(yī)院意見后確定醫(yī)保管理方案，太保人壽依此與各醫(yī)院簽訂并執(zhí)行服務協(xié)議，依托其專業(yè)監(jiān)測系統(tǒng)進行日常監(jiān)測，衛(wèi)生部門進行監(jiān)管。

　　這一模式明確了醫(yī)療服務量化指標，促使醫(yī)院更好地自控”。今年，江陰新農合”對該市人民醫(yī)院醫(yī)?；饘嵭锌傤~預付和按病種付費，醫(yī)院若違反協(xié)議，如參合者赴外市三級醫(yī)院就診的急重病人次、住院醫(yī)療費用總額等高于核定標準，則要承擔超支部分。這促使該院將各項指標按月分解至各醫(yī)務科室，并與醫(yī)生薪酬掛鉤。一季度，該院首次出現(xiàn)三降”現(xiàn)象，即醫(yī)療次均費用下降3%，到市外三級醫(yī)院就診的危重急癥病人人次下降8%，常見病、多發(fā)病人收治率下降近2%，提高了醫(yī)療資源合理利用程度。

　　利用完善的網絡監(jiān)管到每家醫(yī)院、每名醫(yī)生，提升了醫(yī)療服務質量。太保人壽對該市32家醫(yī)院及196家衛(wèi)生服務站病人就診情況進行網上監(jiān)測，經電腦系統(tǒng)分析、實地調查后，和衛(wèi)生部門一起對不合理診療等排名前列的有關醫(yī)生、藥商進行告誡，嚴重的將取消其新農合定點醫(yī)師資格，藥品將不再列入新農合藥品目錄。去年1-5月，就有頭孢西丁鈉注射液等一批藥品經監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有明顯濫用現(xiàn)象，涉及新農合基金1800萬元，最終或被調整為自費藥品，或調整進入醫(yī)?；饒箐N范圍的藥品規(guī)格。（未雪）